千葉大学医学部附属病院

医師
保育所・幼稚園・学校・施設の職員など向け
アレルギー相談フォーム

医療機関名又は施設名必須
お名前必須 姓: 名:
お名前(フリガナ)必須 姓: 名: 全角で入力してください。
職種必須 (※注)該当の職種項目がない場合は、直接入力して下さい。
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
疾患名 食物アレルギー
問い合わせ内容必須
個人情報の取り扱い必須

この申込フォームから取得する個人情報は、千葉大学医学部附属病院のお問い合わせに対する回答を行うためにのみ利用するものであり、本学以外の第三者には提供または公表いたしません。
千葉大学の「プライバシーポリシー」と当院の「個人情報基本方針」をご確認うえお申し込みください。